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流感病毒性肺炎

流感是主要在冬季流行的呼吸系统病毒感染性疾病,一般数日至1周便趋好转。但老年人和患有基础疾病的高危人群患流感后,因肺炎及心衰等合并症而死亡的病例不在少数。历史上发生的1918 -1919年的“西班牙流感”及1957年的“亚洲流感”都记载了大量死亡病例,死因多为急性进展性肺炎。

本次首先在墨西哥和美国等发生疫情的甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病,其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒,与以往或目前的季节性流感病毒不同,该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感,并可以人传染人,人感染甲流后的早期症状与普通流感相似,包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等,有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

流感本身不可怕,可怕的是流感并发症。流感病毒进入人体后会释放毒素,对身体抵抗力较弱的人群的体内器官造成器质性的损害,并引起肺炎等多种继发性感染。我国的有关调查显示,约1/4健康儿童的鼻咽部携带肺炎球菌,这些儿童在健康的情况下不会致病,但一旦流感病毒侵入呼吸道后,破坏感染者呼吸道的上皮细胞,使得肺炎球菌乘虚而入,从而引起肺炎等一系列疾病。她说,据美国一项病例对照研究显示,流感使儿童继发严重肺炎球菌肺炎包括脓胸、肺脓肿等的风险增加了将近3倍。

因此,现在讨论一下流感的合并症中最重要的肺炎发病率及临床表现。

一、流感病毒性肺炎的发病率

   流感最常见的并发症是肺炎,其他还有肌肉炎、心肌炎、心包膜炎、神经系统并发症,而流感继发肺炎球菌肺炎是其中最严重的一种,流感继发肺炎球菌肺炎是重要的流感致死原因。其中欧美的数据是:A型流感流行时合并率为5%一38%, B型不到10%。而Piedra等的研究表明,B型流感的肺炎合并率为1.4%-6%,并因年龄不同存在一定差异,5岁以下的儿童肺炎合并率最高。报告者不同,合并率也不同的主要原因可能是调查的年份、对象及方法有所差异。据有关统计数据显示,造成上世纪初欧洲死亡5000万人的1918年流感大流行中,绝大部分死亡病例源自流感病毒感染后继发的细菌性肺炎。1957年美国流感大流行期间,美国各种呼吸道疾病特别是肺炎造成的住院和死亡数量均显著增加。美国的相关统计表明,在流感流行季节中,约50%的死亡病例死于肺炎,其中绝大部分是肺炎球菌造成的。流感还会造成被感染者免疫系统无法有效运作;一旦肺炎球菌侵入血流,则可能造成菌血症、败血症等一系列更严重疾病,可引发呼吸衰竭,心肌受损乃至死亡等严重后果。

对1918年流感大流行死亡病例的研究证实,出现流感相关肺炎症状到死亡的时间,与20世纪20至30年代肺炎球菌肺炎从发病到死亡的时间一致,体现了肺炎球菌在流感相关性死亡中有着重要协同致死作用。其他研究也证实,在1918年流感大流行死于肺炎的患者中,约50%存在肺炎球菌菌血症。

动物实验结果发现,在经鼻感染肺炎球菌后3至7天,动物实验组所有小鼠死于肺炎;而对照组的存活率为90%至100%,动物实验的数据体现了肺炎球菌和流感病毒存在协同致死作用。

2006至2007年,我国5岁以下住院肺炎儿童中分离279株肺炎球菌,药敏试验的结果显示,与2000至2002年相比,肺炎球菌对青霉素、大环内酯类及头孢菌素的不敏感率明显增高。

出生24个月的婴儿感染肺炎球菌风险最高,其原因是其循环系统的肺炎球菌抗体还处于较低水平。镰刀形红细胞(贫血)病或者免疫的薄弱形势,也大大增加了细菌传染的风险。儿童年龄越低感染风险越大。

此外,当病毒损害气管、支气管粘膜侵入下呼吸道后,也会出现急骤进展的病毒性肺炎,导致肺水肿、肺不张、肺出血,出现干咳,或有少量白粘痰,或痰中带血,胸闷、气促、呼吸困难,直至呼吸衰竭而死亡。

二、流感性肺炎的诊断

    流感多在冬季暴发流行,全身系统症状,如突发剧烈畏寒、发热、头痛、肌痛等,往往早于或同时于上呼吸道症状发生,此点可在临床上与其他呼吸系统病毒感染的感冒相鉴别。流感多在1周内自愈,一旦出现发病5-7日仍未退热而呼吸系统症状明显加重时,就要怀疑是否合并肺炎,此时必须行胸部X线或胸部CT等细查以确诊。

    确诊流感有必要直接或者问接证明感染流感病毒。最确切的方法是进行分离培养,但由于需要特殊的设备和技术,故一般并不开展。近几年来针对各种病原体的PCR法被用于诊断中,使流感病毒的检查逐渐普及。血清诊断法虽不能直接证明病毒的存在,但因其简便易行,在临床中被广泛采用。急性期及恢复期的

双份血清抗体效价升高4倍以上时,即可确诊。最近,各种“流感快速诊断试剂盒”投入使用,可以极为简便的诊断流感肺炎。

        三、流感病毒性肺炎的临床表现

分析流感病毒性肺炎的临床表现,首先要明确流感病毒性肺炎是原发性病毒性肺炎,还是继发于流感的细菌感染性肺炎。原发病毒性肺炎也称为单纯病毒性肺炎,闪电式流感病毒性肺炎,在“西班牙流感”及“亚洲流感”期问造成大量死亡病例。但是最近的流感流行期问,继发性细菌性肺炎发生率增高,而原发性流感病毒性肺炎仅在病例报告中出现。

Louria等在1957/ 58年“亚洲流感”期间,对流感性肺炎的类型进行了详细的分析。这一著名分析主要是针对纽约医院中发生的流感伴下呼吸道感染及肺炎病例的临床表现作前瞻性分析得到的。Louria等在论文中极其详细地记载了33例临床表现,并将伴流感的下呼吸道感染及肺炎分为4型。

1、细支气管炎 

此类型进行X线拍片无异常所见,仅可诊断为细支气管炎(bronchiolitis)。如果采用胸部CT检查,则可见单纯X摄影不可辨认的细支气管炎征象。该型疾病不仅利用胸部X线摄影难于确诊,而目对患有慢性肺气肿等呼吸系统疾病的老年人来说极容易出现排痰困难,导致急性呼吸衰竭,因此必须十分注意。

2、继发性细菌性肺炎

流感症状缓解后发生的细菌性肺炎,均被称为继发性细菌性肺炎。据Louria等论述,其重要的致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌。一般来

说,流感流行期间细菌性呼吸系统感染性疾病的发生率相应增高的原因之一是病毒感染后细菌对粘膜上皮细胞的粘附增殖变得更加容易。

        3、单纯性病毒性肺炎

此类型为流感病毒自身活化增殖引起的单纯性病毒性肺炎。临床表现特点是高热、全身乏力、肌痛持续3日以上,仍不缓解,同时出现咳嗽、呼吸困难等症状,致全身症状加重。胸部X线及肺组织所见,多出现双侧线状、网状、毛玻璃样阴影等间质性肺炎的影像学所见。肺组织活检及病理解剖等组织学诊断方法可见广泛的出血征象及肺泡腔内透明膜形成。缺乏炎性细胞是其特征性所见,该型肺炎预后最差。

4、细菌病毒混合型肺炎

病原菌的存在明显参与流感病毒的活化、增殖,为同时检测出病毒及细菌的肺炎类型。临床表现的特征是在流感病毒感染基础上,病原菌增殖,症状恶化。据Louria等的报道,其主要病原菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌。

5、伴流感病毒感染的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)  

Louria等的论述中虽不含此类型,但是除上述各病理类型之外,确实存在

流感病毒感染合并出现BOOP的病例。这里介绍一个病例,患者为38岁女性,使用“流感快速诊断试剂盒”诊断为流感病毒感染性疾病。其后因合并肺炎而入综合医院治疗。胸部X线及胸部CT可见经气道分布的浸润性阴影。各种抗生素治疗均无效,肺部阴影呈恶化趋势,且肌酶显著升高。入院时实验室检查结果中呈现异常的是:WBC12900ul, Hb 13. 6 g/ dl, CRP 8. 71 mg/ dl, GOT582  U/1,  GPT  165U/1,  LDH  995U/1, ALP354U/1, CPI 23177U/1。诊断为流感病毒感染伴横纹肌溶解(rhalxlomyolysis)及BOOP,给与激素冲击疗法后阴影迅速消退。本病例虽无组织学检查结果,但根据抗生素治疗无效及影像学所见,激素治疗显效可考虑为流感病毒感染伴BOOP。文献中也有相同报告。该类型病例考虑可能是以流感病毒感染为契机出现生物体的过度反应,因此应该考虑使用类固醇制剂治疗。

        四、近年出现的流感病毒性肺炎的临床表现及合并感染的细菌种类

        流感病毒性肺炎的临床表现因时代不同而存在一定的差异。Oliveir等对1999 -2000年度治疗的17例流感病毒性肺炎的临床表现进行了总结报告指出,患有各种基础疾病的患者发生流感病毒性肺炎时,无论使用何种抗病毒类药物,死亡率都高达29%。检出的病原菌种类,多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。

而本文根据过去对流感病毒性肺炎的临床表现作的说明可知合并细菌性肺炎的重要病原菌是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌。

       五、关于流感病毒性肺炎的治疗

       流感病毒性肺炎的治疗无疑是要使用抗病毒药物,合并细菌感染时必须并用抗菌药物。易合并细菌感染的原因可能是流感病毒损伤气道上皮细胞,使细菌易与粘膜上皮细胞吸附及增殖。

        何种病例应联合使用抗生素?据亚洲流感暴发期问的相关报告可知合并肺炎的患者多同时患有心脏疾病(心脏瓣膜病心肌梗塞等)、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等。因此对于存在上述危险因素的患者必并用抗生素。另外,流感病毒性感染性疾病合并发生肺炎的主要病原菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌。因此选择抗生素时,要尽量选择对上述三种细菌均有效的药物。过去,青霉素类及大环内醋类抗生素对上述三种细菌均有效。但近年来日本耐青霉素肺炎球菌(约60%为耐药菌)及耐大环内醋类肺炎球菌(约80%为耐药菌)的比例急速攀升。目前有效的抗生素是新哇诺酮类及头抱类抗生素。新哇诺酮类抗生素中对肺炎球菌具有较强抗菌作用的“呼吸哇诺酮( respiratory quinolone) "(指司巴乐(spares),可乐必妥( cravit),多氟陡酸(ozex)及加替沙星( gatiflox acin)唯糖尿病患者不能使用)。司巴乐的副作用主要为高发光过敏,所以从安全性方面推荐使用其他三种药物。而头抱类中主要推荐使用头抱氨苄( oracef)、头抱替安(pans-porin)、搏拿(banan)、头抱地尼(Cefdinir)、美爱克(cefditoren pivoxil片剂,M eiact)及头抱卡品(flomox)等。

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