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《日本脑卒中治疗指南》-康复部分(4)

作者:佚名 日期:2013年06月01日 来源:本站原创 浏览:
反馈疗法均有效(Ⅲ)。治疗排尿障碍的有效药物有抑制逼尿肌收缩的药物(抗胆碱能药、平滑肌松弛药等)和增强尿道阻力的药物(三环类抗抑郁药等),还有增强逼尿肌收缩的药物(促胆碱能药)和减弱尿道阻力的药物。同时,前列腺切除的策略对下部尿路通过障碍有效(Ⅲ)。
2.8语言障碍的康复
推荐
(1)以改善因构音障碍造成的交流障碍为目的的训练,虽然没有充分的科学依据,但仍建议进行(1级)。
(2)对失语症应作系统的评价(B级)。希望用标准失语症检查法(SLTA)或WAR失语症检查法进行评价(B级)。对失语症建议进行专门的康复治疗,但没有充分的科学依据(C级)。
(3)作为治疗失语症的药物,己确认吡拉西坦(piracetam)有效,故建议可使用(B级)。 
证据 
对构音障碍方面的训练效果,还没有明确的证据(Ⅲ)。失语症在脑卒中发病后二周之内就会显现出明显的改善(Ⅱb)。大约到12个月时,在急性期所见到的失语,能改善40% (Ⅱb),轻度的失语症在发病后2周之内、中度的失语症可在 6周之内、重度的失语 
证据 
对构音障碍方面的训练效果,还没有明确的证据(Ⅲ)。失语症在脑卒中发病后二周之内就会显现出明显的改善(Ⅱb)。大约到12个月时,在急性期所见到的失语,能改善40% (Ⅱb),轻度的失语症在发病后2周之内、中度的失语症可在 6周之内、重度的失语症在10周之内恢复最快(Ⅱb)。要客观地判断是自然恢复还是治疗的效果,选用适当的评价方法是很重要的(Ⅲ)。在日本,SLTA和WAB失语症检查法最为常用,据报道前者所得的综合评价结果与交流能力之间高度相关(Ⅲ),而WAB失语检查法的信度与效度也完全被认定(Ⅱa),在将失语症患者随机分成治疗组与非治疗组的对照研究中,进行语言治疗与否对于失语症的恢复没有影响(Ⅰa-Ib),而有的报告认为语言治疗对失语症的恢复有效果(1b)。另外,比较了听力语言治疗师的训练与志愿服务者所做的训练,认为语言治疗师训练的效果较好(Ia)、(Ⅰb),但也有报告认为没有差别(Ⅰb)。集体训练与单独训练方式对失语症的恢复也没有差别(Ib)。用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦(piracetam)一种药物(Ia)、(Ib)。 
2.9认知障碍的康复 
推荐 
(1)对失语、失用、失读、失认、半侧空间忽略、注意力不集中、记忆障碍、智能障碍和情绪行为障碍(包括抑郁状态),建议进行客观的评价(B级)。对半侧空间忽略的检查,应该作二等分线检查、删除检查、立方体临摹、画图、行动注意障碍检查(Cl级),与此同时在日常生活动作(ADL)上的评价也很重要(Cl级)。 
(2)对认知障碍的康复,有针对受损功能的恢复训练和代偿训练,而这两种训练都要以适合实际生活的需要为目标(B级)。
(3)对记忆障碍者,建议进行程序化的记忆学习(运动学习)(B级)。
(4)对于半侧空间忽略,在运动时对空间忽略者给予视觉线索(关注忽略侧的训练)(B级)、建议带三棱镜(C1级)。 
(5)对注意障碍,可以考虑通过计算机特异的注意力和注意程序训练,但没有充分的科学根据(Cl级)。
(6)对脑损伤的患者,建议包括康复在内的多学科治疗(B级)。
证据 
对于认知康复训练的效果,有肯定的报告(能达到适应实际生活的需要)(Ib-IV),也有否定的报告(Ⅰa-Ⅱb),见解不一致。对于记忆障碍的认知康复效果还没有充分的根据(Ia),但程序化的记忆不容易损伤,所以学习操作程序的记忆(即运动学习)或没有失败的学习,认为很有效果(Ⅱa),用BIT检查注意力障碍的再现性、检查者间的信度高,适合于半侧空间忽略的检查,对于半侧空间忽略的检查,用二等分线检查、删除检查、立方体临摹、画图等方法有效(Ⅲ)。对半侧空间忽略也提倡过各种训练方法,其有效性如何各自报告结果有显著的不同(lV)、没有证据表明有很有效的方法(Ia)。带上三棱镜的患者组,用计算机进行评价4周后有改善,而Barthel指数评分未见改善(Ⅱb)。但是对于视觉空间忽略,有报告指出在运动训练中给予视觉线索(关注忽略侧的训练)有效,Barthel指数评分显现效果。总之,对半侧空间忽略康复的效果从功能损害的标准来看是有效果的,而从能力损害的标准来看是不明的(lb-Ⅱb)。关于脑外伤患者注意力障碍训练和治疗效果的论文较多。其中有报告指出用计算机作特殊的注意力训练(Ib)和注意程序训练(attention process training)(Ⅱb)有效。有报告指出脑外伤患者通过多学科参与的康复是有效的(Ib)。
2.10 骨质疏松症的对策
推荐
(1)瘫痪侧容易发生的骨质疏松症(骨萎缩)的预防及治疗,建议用α-烃基维生素(alpha-hydroxyvitamin D3)与钙制剂、四烯甲萘醌(Menatetrenone)、异丙黄酮(lpriflavone)、烃乙基磷酸钠(Etidronate)(B级)。
(2)为预防因跌倒而造成的骨折,建议采取调整环境等防止跌倒的策略(B级)。
证据
在脑卒中偏瘫患者中,瘫痪侧比非瘫痪侧、瘫痪侧的上肢比下肢容易发生骨质疏松症(骨萎缩)(Ⅱb-Ⅲ)。骨质疏松症的程度与病程(病程越长越严重)、瘫痪程度(程度越严重越重)、移动能力(不能步行者严重)和性别(女性较男性严重)有关(Ⅱb-Ⅲ)。瘫痪侧因跌倒而容易发生骨折,特别是股骨颈处的骨折较多(Ⅱb-Ⅲ)。另外脑卒中患者跌倒的频率很高(14%~39%)(Ⅲ)。对瘫痪侧的骨质疏松症(骨萎缩)的预防和治疗与通常的骨质疏松症相同,用α-烃基维生素与钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、烃乙基磷酸钠均有效,有减轻骨折风险的可能性(lb-Ⅱa)。
2.11抑郁状态的对策
推荐 
(1)因为脑卒中后的抑郁会阻碍日常生活动作(ADL)的改善,故建议进行全面的评价和治疗(B级)。
(2)对于抑郁状态,建议服用抗抑郁药物(B级)。
证据
在初次评价中,约1/3的脑卒中患者表现出抑郁倾向,其中2/3在7~8个月后持续存在抑郁倾向(Ⅲ)。另有报道发病4个月后23%的患者表现出抑郁,男性中的56%、女性中的30%在12个月后仍遗有抑郁(Ⅱb)。多数文献报道认为脑损伤侧和损伤部位在抑郁出现的频度上没有明显的差异(Ⅲ)。在发病后3个月~1年,抑郁患者的ADL低于没有抑郁的患者(Ⅱb-Ⅲ),6个月后的相关程度最高(Ⅱb)。与安慰剂治疗组相比较,盐酸去甲替林(nortriptyline)治疗组6周后的病态哭、笑症状消失,抑郁得到改善(Ib-Ⅱa)。与安慰剂治疗组相比较,盐酸氯哌三唑酮(Trazodone)治疗组在Zung抑郁量表得分和Barthel指数得分上均有改善(Ib)。对脑卒中发病后3个月内的患者出现的抑郁,服用选择性5-烃色胺再摄取抑制剂盐酸氟西汀后,无明确的副作用而且抑郁得到了明显改善(Ib)。

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