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《日本脑卒中治疗指南》-康复部分(3)

作者:佚名 日期:2013年06月01日 来源:本站原创 浏览:
ranscutaneous electrical nerve stimuIation,
TENS)(B级)。
(4)对慢性偏瘫患者的痉挛,可考虑进行平板步行训练,不过没有充分的科学根据(Cl级)。
(5)对慢性偏瘫患者的痉挛,可作牵张及关节活动范围训练,不过没有充分的科学根据(C1级)。
(6)瘫痪侧上肢的痉挛,穿着将痉挛肌肉保持在伸长位置的矫形器或配有FES的矫形器也可能有效,不过没有充分的科学根据(Cl级)。
(7)可以考虑对痉挛肌肉进行冷却或温热治疗,不过没有充分的科学根据(CI级)。
证据
治疗痉挛的药物替托尼定(tizanidine)、巴氯芬(Baclofen)、安定(diazepam)具有相同的效果,也比以往使用的药物副作用小(Ia),同时丹曲林钠(sodium dantrolene)对偏瘫痉挛有效(Ib—Ia)。对于脑卒中严重痉挛者,鞘内注射巴氯芬较为有效,长期使用也有持续的效果(Ib)。用苯酚作神经阻滞,改善了关节活动范围及Ashworth痉挛评分,6个月仍能显现其效果(Ⅲ)。用乙醇作神经阻滞,可改善Ashworth痉挛评分及关节活动范围,6个月后仍能显现其效果(Ⅲ)。对上肢的痉挛,在前臂、腕部及手指肌群的神经末梢处注射肉毒毒素,能减轻上肢的痉挛,增加关节活动范围并有效地减少日常生活上的护理量(Ib)。对下肢的痉挛,在小腿肌群的神经末梢处注射肉毒毒素,能有效减轻下肢的痉挛(Ib)。建议用肌电图定位神经末梢进行注射。由于TENS所用刺激频率及评价时间点的不同,对效果的判定是有差异的。从短期效果来说,对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激(45Hz,l0min),能明显降低被动运动的抵抗阻力(Ib)。从数周后的治疗效果判定,在腓骨小头部位进行腓神经刺激 (88Hz、15次、60min),2周后痉挛得到明显抑制(Ⅱa)。从长期效果来看,低频率TENS(1.7Hz、60min、5天/周),三年间评价,并未显现对痉挛有特别的抑制效果(Ib)。用100Hz的高频率的TENS刺激8周后评价,对痉挛有明显改善(1b)。以改善运动功能为目的有氧训练(步行训练、自行车训练)和下肢肌力增强训练,并没有使肌紧张恶化(Ⅰb)。平板步行训练,在增强膝关节屈肌肌力的同时,也降低了被动运动时膝关节屈肌的抵抗阻力(Ⅲ)。进行持续牵张,连续的关节被动运动,可使肌紧张得以抑制(Ⅲ)。有在瘫痪侧上肢穿着动力性弹力夹板(有弹性的塑料手套形矫形器)3小时,改善了手指关节痉挛的报道(Ⅲ)。配有功能性电刺激(FES)的矫形器,可改善瘫痪侧上肢的痉挛,也有利于随意运动功能的恢复(Ⅲ)。对小腿三头肌冷却20min,可降低跟腱反射及踝阵挛,反复主动运动使小腿三头肌的肌肉活动性增大,但主动运动对活动范围的改善效果较小(Ⅲ)。温热疗法,有可能缓和安静时瘫痪侧上肢的肌紧张(Ⅲ)。 
2.5偏瘫肩的康复 
推荐 
(1)为了改善瘫痪侧肩关节的活动范围和半脱位,推荐用FES,不过没有长时间的持续效果(B级)。 
(2)对于肩痛,采取固定、吊带、生物反馈的办法来解决疼痛、活动范围受限、半脱位和上肢功能障碍的作法并没有有效的证据,故不予推荐(C2级)。 
(3)为了减轻瘫痪侧肩痛和改善半脱位,推荐使用电针(electroacupuncture)治疗(B级)。 
(4)对瘫痪侧肩痛,用关节内注射类固醇的办法,没有有效改善功能的科学依据,故不予推荐(C2级)。 
(5)对于肩手综合征的疼痛,推荐口服小剂量皮质类固醇(B级)。
证据 
可以通过FES来改善肩关节活动范围和半脱位(Ia-Ib),但治疗效果不能长期保持(Ib)。而用固定(Ib)、吊带(Ib)、生物反馈(Ib)来解决疼痛、活动范围受限、半脱位和上肢功能的方法都没有疗效。少数的研究指出电针疗法,有减轻疼痛、改善半脱位的效果(Ib)。对肩痛进行每周3次类固醇关节内注射的随机对照研究,并没有得到由减轻疼痛而带来的功能改善(lb)。对于肩手综合征的疼痛,口服小剂量皮质类固醇有效(Ⅱa)。 
2.6吞咽障碍的康复 
推荐 
(1)脑卒中患者开始进食的时候,首先应在床边进行摄食吞咽功能的筛查评价,判断开始经口进食时期是否适当,建议确立好摄食的程序(Cl级)。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验,简便而有用(B级)。经筛查怀疑有吞咽障碍的患者,建议进行吞咽造影及在内窥镜下吞咽功能的评价等详细检查,以确立摄食程序,减少因误咽而引起肺炎等风险(C1 级)。 
(2)在摄食开始时,由语言治疗师等来评价并积极管理是重要的(C1级),建议对患者给予适当的讲解和指导(B级)。 
(3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时,强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术 (percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),其在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲管营养(A级)。
(4)间歇的口腔导管营养比经鼻饲管持续营养管理,可期望改善吞咽功能,故予推荐(B级)。 
(5)颈部电刺激有改善吞咽功能的效果,可以考虑(C1级)。
(6)对咽部进行冷却刺激,都没有证实对吞咽功能有短期或长期的改善效果,故不予推荐(C2级)。
(7)对有上食管括约肌松弛障碍者,可考虑用球形导管(balloon katheten)作间歇的空气扩张法,但没有充分的科学依据(C1级)。
证据
经床边吞咽障碍的评价而建立摄食计划,能减少肺炎的发病率(Ⅲ)。作反复唾液吞咽试验,能检出吞咽造影上的误咽,敏感度达0.98(Ⅱb)。用饮水试验推断吞咽障碍的程度,开始进食计划,比没有进行吞咽评定,能减少肺炎的发生(Ⅱa)。经咽下造影及内窥镜咽下功能评价而进行摄食的康复程序,可减少肺炎的发病率(Ⅲ),通常语言治疗师作为治疗小组的一员参与吞咽障碍的治疗,并能更好地指导吞咽障碍、更好地把握患者的营养及脱水状况,可以减少呼吸方面的物理治疗(Ⅱa)。一方面,通过吞咽造影,对患者及家属进行吞咽障碍情况的教育,同样可以减轻呼吸合并症的发生(Ⅰb),PEG比经鼻饲管持续营养管理的死亡率及治疗中止率低,同时患者的营养情况、前臂的周径和白蛋白值均保持良好(Ⅰa)。间歇的口腔导管比经鼻饲管持续营养管理能更好地改善吞咽功能(Ⅱb),用颈部电刺激比咽喉冷却刺激有更好的改善效果(Ⅱa)。冷刺激1周与没有冷刺激1周比较,吞咽功能并没有明显差异,冷刺激1个月后对吞咽功能也没有看出影响 (Ⅱa)。有报告显示对食管上端括约肌的松弛障碍用球形导管(balloon katheten)作间歇的空气扩张法,能有效地减轻自觉症状、改善了吞咽动态变化,增加了经口摄食量(Ⅲ)。
2.7排尿障碍的康复
推荐
在脑卒中患者中并发排尿障碍的频率较高,是阻碍康复的因素,故建议进行排尿方式观察、残余尿量测定和尿动力学的检查,以充分地评价(B级),建议根据病情状况进行药物等治疗(Cl级)。
证据
因脑卒中出现的排尿障碍与患者ADL能力低下的水平关系密切、是回归家庭的阻碍因素。有尿失禁的脑卒中患者,其ADL水平低和出院回家率低。在脑卒中康复病房进行治疗,可减轻排尿障碍(Ib-Ⅱb)。排尿障碍的评价包括排尿方式的观察、残余尿量测定和尿动力学的检查等(Ⅲ)。针对排尿障碍的治疗,患者教育、生物
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