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《日本脑卒中治疗指南》-康复部分(2)

作者:佚名 日期:2013年06月01日 来源:本站原创 浏览:
、压疮和泌尿系感染(Ⅱb)等并发症,并会影响生命及功能预后。
2主要障碍和问题点的康复
2.1运动功能障碍的康复
推荐
(1)对于脑卒中后遗症的运动障碍,强烈建议不要等待自然恢复,而要迸行康复活动(A级)。
(2)为了增进功能障碍和能力下降的恢复,希望增加康复的份量并进行强化(B级)。
(3)可以使用神经易化技术,但是没有这些方法比传统的康复方法更有效的证据(Cl)。
(4)功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的作用,所以建议在通常的训练中增加这些治疗(B级)。
证据
对于以功能恢复为目标的康复效果,通过对1960~1990年30年间的36篇论文进行Meta分析,结果表明强化康复治疗,对ADL动作等有治疗效果,回归家庭的比率提高(Ia)。根据对9个随机对照研究的Meta分析,显示由于增加了训练强度,使ADL及运动功能障碍获得显著改善(Ia)。根据对7个随机对照研究的Meta分析表明,由于增加了训练强度,减少了死亡和症状加重的比率,其中康复介入组的功能障碍和ADL能力在中期评价时都有改善,但是最终评价时并无差别(Ib)。有关上肢训练强度的随机对照研究,对于不同功能水平的患者,虽每周增加2h的上肢训练强度,但运动功能和ADL并没有变化。对于功能障碍较轻的患者不同的训练量与障碍的改善有直接的联系(Ib)。每日增加30min上肢训练可以改善偏瘫侧手指运动功能,每日增加30min的下肢训练可以改善步行和ADL(Ib)。Bobath法治疗从30min增加到60min,经过6周及6个月观察,其粗大运动、平衡能力在各组患者之间并没有区别(Ib)。训练时间增加1.5倍,对部分ADL能力的改善有较大效果(Ib)。对运动能力和ADL进行强化训练,在1年后效果没有区别(Ib)。神经易化技术与传统的康复方法(以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主)用ADL及步行能力作为比较的标准,验证它们之间差别的随机对照文献有3篇。Bobath法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差别(Ib)。神经易化技术(Bobath、Rood)训练组和传统康复训练组之间比较没有差别(Ib)。在传统的康复方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并没有差别(Ib)。以Brunnstrom法为基础的训练与神经发育(Davis)为基础的训练,在5周间相互交替进行训练,其步行及手功能等均未见明显差异(Ib)。MRP法和Bobath法相比较,接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院时间短,运动功能和Barthel指数的改善较大(lb)。没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能(手指肌力、动作能力、ADL),对肩关节进行电刺激可以减少半脱位(Ia-Ib)。功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力(Ib)。
2.2步行障碍的康复
推荐
(1)为了改善步行能力,特别建议加大下肢的起立-坐下训练和步行训练(A级)。
(2)对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者,为了改善步行能力建议穿着短下肢矫形器(AFO)(B级)。
(3)当因痉挛造成的足内翻影响步行和日常生活时,建议用苯酚阻滞胫神经或小腿足底屈肌运动点(B级)。 
(4)由于痉挛而致尖足及异常步行时,可以做肌健移行手术,但没有充分的科学根据(C1)。 
(5)使用肌电和关节角度的生物反馈治疗,可以改善步行(B级)。 
(6)慢性脑卒中伴有足下垂的患者,建议使用功能性电刺激(functional electrical stimulation,FES),但治疗效果保持时间短(B级)。 
(7)对于脑卒中患者的平板步行训练,即使在平板上能够步行的患者,因其能在一定程度上改善步行能力,故仍推荐此训练(B级)。 
(8)推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复(Cl)。 
证据 
起立一坐下训练和步行训练等下肢训练,每周5次,每次45min的训练比每次I5min的训练,在20周时改善步行能力的效果更好(Ib)。使用有支柱的矫形器能使步行时有良好 的动态平衡能力、偏瘫侧下肢站立时间延长,促进步行的对称性,增加患侧下肢的稳定性。使用有支柱的矫形器虽然使患侧胫前肌的活动减少,但增加了股四头肌的活动(Ⅱb)。使用有关节的短下肢矫形器者比不使用矫形器者显著改善了功能性移动能力,并改善了步频和步行速度(Ib)。偏瘫患者穿着短下肢矫形器能增加步行速度,减少能量消耗(Ⅲ)。对由于痉挛而致尖足内翻的患者,用7%的苯酚做胫神经阻滞后,在Ashworth分级和肌电图上显现出痉挛改善的效果(Ⅱb)。有一个例报告,对内翻的患者,在胫骨后肌和拇趾伸肌的运动点作苯酚阻滞,收到了足部运动改善的效果(Ⅲ)。有报告指出因痉挛而致尖足及异常步行时,拇趾长屈肌健移行手术较胫前肌移行术有效(Ⅲ)。肌电生物反馈疗法可以改善步行,特别是有改善踝背屈的效果(Ⅰa),同样也有改善膝反张的效果(Ⅰb)。特别是肌电生物反馈疗法与FES相配合的效果更好。另外,对此也有认为没有治疗效果的报告(Ib)。此外也有关节角度的生物反馈疗法比肌电生物反馈疗法效果好的报告(Ⅰb)。在脑卒中的慢性期,对足下垂的患者刺激腓总神经,有改善步行的作用(Ⅰb)。同时多通道的FES也有改善步行的效果(Ⅰb)。功能性电刺激与肌电生物反馈疗法相结合效果更显著(Ⅰb)。然而有否定功能性电刺激停止后继续保持效果的报告(Ⅰb)。需中等程度介助而步行的脑卒中患者,在常规康复训练附加3周的有扶手平板训练与相同时间平地步行训练的患者相比较部分步行参数和腓肠肌活动方面有改善(Ⅰb)。减重平板训练与基于Bobath法训练和非减重平板训练相比较,明显改善了步行速度和步行能力(Ⅰb-Ⅱb)。但是也有减重平板训练与平地步行训练和通过长下肢矫形器的介助步行训练相比较在步行速度的改善上没有明显差异的报告(Ⅰb)。 
2.3上肢功能障碍的康复 
推荐 
(1)对于瘫痪上肢,有许多康复的项目,强烈建议实行积极反复练习的程序,并促进瘫痪上肢在日常生活中的使用(A级)。 
(2)对中等瘫痪程度的肌肉,特别是为了增强腕背屈肌力,推荐用电刺激(B级)。
证据
对于中等瘫痪程度的患者,通过限制非瘫痪侧上肢的强制使用运动疗法 (constraint induced movement therapy),包括许多项目(任务指向如拧螺钉、拾硬币、移动物体等)的积极训练程序(1b),使得瘫痪侧上肢功能得到了改善。即便是较重的瘫痪,如果尽可能完成抗重力水平的运动,通过两手不断反复迸行各种活动,也可获得上肢功能的改善(Ⅱb)。对腕关节能主动背屈的患者,使用通常能诱发肌收缩的电刺激及运动点的电刺激能增强肌力(Ib)。
2.4痉挛的康复
推荐
(1)对偏瘫患者的痉挛,推荐使用丹曲林钠(sodium dantrolene)、替托尼定(tizanidine)、巴氯芬(baclofen)、安定(diazepam)(B级)。对痉挛很重者可考虑鞘内注射巴氯芬(baclofen)(B级)。
(2)对于因痉挛限制了关节活动范围者,可考虑在运动点或神经处用苯酚或乙醇阻滞治疗(B级)或用肉毒毒素疗法(B级)。
(3)对痉挛建议实施高频度的经皮电刺激(t
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