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急性缺血性卒中早期管理指南更新亮点

作者:佚名 日期:2013年03月18日 来源:本站原创 浏览:

2013年1月31日,美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)在线发布了新的急性缺血性卒中早期管理指南2013年国际卒中大会上,新指南委员会主席、南卡罗来纳大学医学院若什(Edward C. Jauch)教授就此做了专题讲座。此外,新指南作者之一、美国伊利诺伊州OSF卒中中心的王(David Z Wang)教授也在ISC 2013的一个特别卫星会“中美血管神经病学暨卒中研究者圆桌会”上就新指南作了专题报告。

  医疗质量监控和改进已经成为目前美国卒中临床医疗的重点,不仅有指南,要求遵循指南,而且通过各种手段督促遵循指南。新指南第一条新推荐即为“每个医疗中心均应组织专门的医疗质量改进委员会,对卒中医疗质量的相关指标进行监控,以此缩小指南与临床实践的差距”,而且指南明确推荐开展卒中中心认证。

  在新指南中,关于早期再通或与之相关的新推荐占据所有新推荐的绝大部分。总体看,对于早期再通更加积极,特别强调组织化管理和医疗质量改进,例如,强调疑似卒中的患者应转诊到“具有救治急性卒中能力医院”(AcuteStroke-Ready Hospital,ASRH,既往称为stroke-capablehospital);对溶栓相关的医疗质量控制与改进给出明确推荐;对患者达到急诊室至溶栓时间(DNT)给出了应<60分钟的最高级别推荐。新指南依然强调早期静脉溶栓的获益,符合静脉溶栓指征者优先考虑静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓,其他溶栓药均不被推荐。

  对于影像学显示早期脑梗死征象者,新指南明确指出,CT显示低密度超过大脑中动脉1/3的患者应视为溶栓禁忌,但是CT上有脑梗死的其他早期影像学改变(无论程度如何)者则明确推荐溶栓。对于小卒中和快速好转患者的溶栓,新指南一致推荐溶栓。

  此外,对过去3个月内行大手术、近期心肌梗死患者可以考虑溶栓新的弱级别推荐。而在溶栓时间窗从3 h扩大到4.5 h的观点上,新指南将下列情况作为3~4.5 h溶栓的相对禁忌证:患者年龄>80岁;发病前使用口服抗凝药(无论国际标准化比值大小);既往糖尿病合并卒中病史;国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>25分;影像学证据(不是被描述为CT低密度灶)显示缺血损伤超过1/3的大脑中动脉供血区。

美国卒中中心认证简介

  自2004年美国联合委员会开始初级卒中中心认证以来,全美已有超过800家医疗单位获得初级卒中中心认证,而获得认证的高级卒中中心仅有3家。此外,还有关于ASRH的明确标准。卒中中心的认证,“跟着指南走”卒中医疗质量成就奖或ASRH的标准主要以指南要求的相关临床指标质控结果作为评判标准。

  以最基本的ASRH为例,其基本要求为:书面卒中急性干预手册;与具有神经外科专家医疗中心的书面转运协议书;监督医院实施卒中策略和程序的专职领导;实施rt-PA溶栓的能力;全天候急诊CT;全天候急诊检验;卒中患者登记。对高级卒中中心的要求主要是多了以下3个方面:开展对复杂脑血管病患者的诊治能力;卒中远程医疗辐射能力;全天候处理各种脑血管病能力及质控标准的国家级要求。

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